拉萨不断加强监管力度 整治“恶意套保”行为

近年来，为维护参保人员合法权益，同时确保医保基金安全平稳运行，拉萨市人社局医保中心采取稽核、处理和约谈相结合的办法强化对参保人员及定点医药机构的监督管理。“部分参保人员及定点医药机构存在不良行为，但又达不到处罚标准时，我们就会采取约谈方式，给他们提个醒，达到防微杜渐的目的。”拉萨市人社局医保中心相关负责人介绍，自去年8月起，该中心施行约谈机制。

存在医疗资源浪费现象

近年来，拉萨市人社局医保中心在开展工作过程中发现，拉萨市基本医疗保险定点医药机构存在挂床住院、小病大治、降低住院标准收治病人、虚构病情伪造病历等“恶性套保”现象。

为把控医保基金风险，拉萨市人社局医保中心陆续开展了如“挂床住院”夜查专项行动，对在院率不达标的医院下达了《整改通知书》，并采取了停医保刷卡、拒支参保病人不合规医疗费用等处罚措施，最大限度地避免了基金流失。2017年以来，拉萨市人社局医保中心拒支违规医疗费用和扣除保证金共计300余万元。

主动约谈医院分管领导

目前，拉萨市人社局医保中心约谈主要由两部分组成，一是群众举报，二是日常巡查时发现不规范医疗行为。在锁定“目标”后，拉萨市人社局医保中心会给对方出具一张《定点医药机构检查约谈通知书》，通知对方在约定时间、约定地点进行约谈。

约谈主要谈些啥呢？拉萨市人社局医保中心相关负责人介绍，首先，通报该医院近半年住院费用、住院人次、次均费用等主要运行指标，并说明此次约谈目的及部分群众反映的情况。随后，被约谈医院医保分管领导就指出的相关问题进行说明，解释产生的原因，提出具体整改措施。截至目前，拉萨市人社局医保中心已“医保约谈”近40人次，达到了预期效果。

及时追回骗取基金上缴专户

近来年，拉萨市人社局医保中心多措并举确保医保基金安全平稳运行，采取稽核、处理和约谈相结合的办法强化对参保人员及定点医药机构的监督管理。

2017年，拉萨市人社局医保中心利用实时核查及倒查的方式稽核个人异地就医万元以上票据642份；发现利用伪造票据骗取医保基金骗保行为3起。涉及参保人员3名，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定，及时追回其中2人骗取的基金共计15万元，上缴至医保基金专户，并对当事人处以骗取基金的两倍罚款共计30万元上缴至拉萨市国库。其中1起涉及骗取医保基金数额巨大的参保人员相关资料已移送至司法机关。

同时，针对定点医药机构及参保人员基金监管，拉萨市人社局医保中心还制定了《定点医药机构检查约谈通知书》、《定点医药机构监督检查约谈记录表》、《定点医药机构整改通知书》、《拉萨市基本医疗保险外伤（中毒）住院申报审批表》等，有力地促进了医保基金监督管理的规范化、制度化。（记者 赵越 实习生 何亦非）