西藏严打欺诈骗保行为 三年来累计追回医保基金约8521万元

医疗保障基金是群众看病就医、解决疾病后顾之忧的“救命钱”，加强医疗保障基金监管是维护社会公平正义的“压舱石”。近日，自治区医疗保障基金监管工作情况新闻发布会在自治区政府新闻办新闻发布大厅召开。自治区医疗保障局党组成员、副局长宋卫东介绍，三年以来，我区共检查定点医药机构4366家，累计追回医保基金约8521万元，行政处罚约112万元，持续巩固了打击欺诈骗保高压态势，形成了强有力的震慑力量。

确保监管无“漏洞”　

三年来检查定点医药机构4366家

全区各级医疗保障部门积极与公安、卫健委等部门开展联合行动、联合执法，以经办机构、定点医疗机构、参保人员为重点监管对象，利用大数据分析、智能监控等手段，通过日常巡查、专项检查、全覆盖检查、飞行检查、自查自纠、“回头看”检查、引进第三方专业机构参与监管等多种形式，突出治理重点，分门别类进行“对症监管”“常态监管”，确保监管无“漏洞”，检查无死角。

三年以来，我区共检查定点医药机构4366家，累计追回医保基金约8521万元，行政处罚约112万元。三年来，共受理举报线索39条，查实25条，查否8条，正在核查6条，举报奖励人数3人，兑现奖金约1.2万元，主动曝光典型案例24例。三年以来，自治区医疗保障局多次召开联席会议，研究讨论基金监管形势、重点工作，联合自治区公安厅、卫健委开展3次飞行检查，向司法机关移交参保人违法违规案件3起，向纪检机关移交参保人违法违规案件2起。今年，向自治区卫健委移交4家定点医疗机构诊疗行为不规范问题32项，向自治区市场监督管理局移交2家定点医疗机构价格收费不合理问题19项。

欺诈骗保形势依然严峻

欺诈骗保行为集中在三个方面

三年来，我区医保基金监管工作取得了显著成效，定点医药机构行业自律意识明显增强，医保基金安全可持续性日益加强，打击欺诈骗保行动已经形成“治标”之势。但目前欺诈骗保案件仍时有发生，医保基金监管工作离“治本”还有较大差距，医保基金使用不规范问题依然突出，欺诈骗保形势仍然严峻。

那么，在我区范围内，医保基金违法违规行为主要有哪些呢？宋卫东介绍，医保基金违法违规行为可以从定点医疗机构、定点零售药店和参保人员三方面来说。首先，定点医疗机构存在诱导住院、无指征住院、挂床住院、冒名住院和分解住院，虚构医疗服务，超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗等违法违规行为。其次，定点零售药店存在诱导参保人员使用医保卡购买化妆品或生活用品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务等违法违规行为。第三，参保人员通过伪造票据及医疗文书骗取医保基金，套刷个人账户医保基金购买化妆品、生活用品等非医疗物品。

多措并举严厉打击欺诈骗保

力争实现智能监控全覆盖

今年，自治区医疗保障局将按照国家医保局发布的智能监控知识库、规则库建设和管理规范及标准，结合我区实际，动态调整我区的智能监控知识库、规则库建设和管理规范及标准，力争在2022年底前，基本实现统筹地区智能监控全覆盖。研究制定《西藏自治区医疗保障基金监管信用管理办法》等医保信用评价制度，根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施，开展行业自律建设，促进行业规范发展。“今年，我们确定了拉萨市、日喀则市为我区开展医保信用管理制度试点地区，积极探索医保信用管理体系建设。”宋卫东说。

同时，将持续健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接、行纪衔接等工作制度，推进综合监管结果协同运用。对涉嫌违纪的案件，及时移交纪检监察机关追究责任，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关处理。将欺诈骗保情节严重的定点医药机构和参保人纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

我区将积极配合国家医保局组织的全国省级交叉飞行检查，做好日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖等日常监督检查工作。充分发挥飞检监管“利器”的震慑作用，采取下查一级、各市（地）交叉互查、引进第三方专业机构参与监管等方式，组织开展全区市级交叉飞行检查。