典型案件(十例)
国家医疗保障局曝光台
本期选取了10起
定点零售药店违法违规
使用医保基金的典型案例
涉及为非医保定点零售药店
进行医保费用结算
将医保目录外药品及
保健品串换成医保目录内药品
进行结算、开具虚假购药单据
为参保人员刷卡返现
药品进销存数据不符等
违法违规行为
其中包括
西藏一家大药房
违法违规使用医保基金案
西藏自治区山南市红燕大药房
违法违规使用医保基金案
2022年4月,西藏自治区山南市医疗保障局在核查疑似违规数据中发现,山南市红燕大药房存在“同一人连续划卡”现象。2022年6月,山南市医保局对红燕大药房违规结算医保基金行为进行了立案调查。经查,红燕大药房存在串换药品、虚构医药服务项目,将购买土特产、保健品等消费品串换为药品刷医保凭证结算等欺诈骗取医保基金行为,同时存在店内滞留参保人员医保就医凭证,每天固定刷卡等违法违规行为,涉及医保基金合计102625.00元。
依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》,当地医保部门处理结果如下:
1、责令该药房退回骗取的医保基金,处骗取金额2倍罚款205250.00元;
2、暂停该药房涉及医保基金使用的医药服务6个月。
目前,损失的医保基金102625.00元已全部追回,2倍行政罚款205250.00元已全部上缴。
上述违法违规行为
造成了医保基金损失
损害了广大参保群众的切身利益
定点零售药店
要严格遵守医保相关法律法规及
规章制度
医疗保障部门要依法依规
通过日常监管、现场检查
智能监控和大数据分析等
多种方式
严厉打击定点零售药店
欺诈骗保等违法违规行为
提高医保基金使用效率
更好地保障广大参保人员权益
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