突出藏医药特色 服务国家重大战略

日前，西藏自治区医疗保障局印发《西藏自治区医疗保障事业发展“十五五”规划》（以下简称《规划》），明确未来五年西藏医保事业发展的指导思想、发展目标和重点任务，提出9项主要指标，并对支持藏医药产业、服务国家重大战略等作出专门部署。这是指导西藏医疗保障事业发展、制定重大政策、实施重点改革的依据。

谋篇布局：

系统谋划未来五年医保发展

《规划》在总结“十四五”时期医疗保障事业发展成效基础上编制而成。过去五年，西藏建立实施基本医疗保险参保长效机制，基本医疗保险参保率持续稳定在95％以上；实现职工和居民基本医疗保险自治区级统筹，制度运行更加公平可持续；有序推进按病种分值付费支付方式改革、医药价格改革，医疗机构、医保基金和参保患者三方共赢局面进一步深化；全面落地跨省异地就医直接结算、“高效办成一件事”、医保基金即时结算，医保赋能医疗机构、医药企业高质量发展作用进一步凸显。

“十五五”时期是西藏同全国人民一道基本实现社会主义现代化夯实基础、全面发力的关键时期。面对人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级等新形势，自治区医保局在广泛听取各级医保部门、定点医药机构、参保群众代表等意见建议基础上，坚持提高站位、公平普惠、问题导向、系统谋划、守正创新，起草形成《规划》。

《规划》共11个部分39节，除总体要求和组织实施外，重点部署健全多层次医疗保障体系、建立长期护理保险制度、深化三医协同发展机制、强化严密有力基金监管、加强医保基金运行管理、优化医保经办体系、完善信息平台基础设施、拓展医保赋能应用场景、夯实医保持续发展基础等9个方面重点任务。

指标引领：

推动参保从规模向质量转变

《规划》主要指标设置注重与《全民医疗保障“十五五”规划》相衔接，结合西藏实际合理谋划。在保持基本医疗保险参保率、职工和居民医保目录内住院费用基金支付比例、公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品和高值医用耗材金额占比等指标连续性的同时，新增长期护理保险制度覆盖率、职工和居民医保基金累计结余可支付月数等指标，体现“十五五”时期新特点。

值得关注的是，此次将职工医保参保人数占基本医保参保总人数比例纳入发展指标。自治区医保局相关负责人表示，这既是顺应人口变化和就业形态多样化的必然要求，也是体现参保结构优化、衡量保障质量提升的关键标尺，可以有效推动从以往单一的参保“规模”向参保“质量”指标转变。

此外，将即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率纳入发展指标，旨在改变传统事后人工审核结算模式，扩大医保基金即时结算覆盖范围，推动实现医保基金“预付＋即时结算＋年度清算”的高效闭环结算链条，持续减轻医药机构资金周转压力，更好赋能医药机构高质量发展。

突出特色：

支持藏医药产业和服务国家重大战略项目

《规划》立足西藏实际，从“小切口”入手，找准医保工作与经济社会发展大局的切入点和融合点。在支持藏医药产业发展方面，明确提出充分发挥医保政策对藏医药发展的支持和杠杆作用，构建覆盖广泛、支付优化、价格合理、监管有效、服务便捷的藏医药医保综合支持体系。稳步将符合条件的国药准字藏药、医疗机构制剂、中（藏）药饮片、藏医耗材等按程序动态纳入医保支付范围，探索符合藏医特点的医保支付方式，在医疗服务动态调整过程中统筹关注藏医类医疗服务价格，构建适应藏医药特点的医保监管机制，全面提升藏医药服务的可及性与群众获得感。

在服务国家重大战略项目方面，《规划》明确将围绕雅下水电工程、川藏铁路、新藏铁路等国家重大工程建设项目，针对性制定参保服务、待遇衔接、经办服务、定点医药机构规划等专项方案。支持参建人员参加项目所在地基本医疗保险，开通参保缴费绿色通道服务，实现“应参尽参”“应保尽保”；统筹规划区域定点医药机构资源配置，优化异地就医直接结算服务，提升项目所在地周边定点医药机构跨省直接结算效率；联动项目建设单位、属地医保部门、周边医药机构，建立多方协同保障机制，以坚实的医疗保障护航国家重大工程建设项目顺利推进。