实现职工与居民“病种同目录、保障同范围”

商报讯（记者　赵越）自2025年9月1日全区统一实施《西藏自治区基本医疗保险门诊慢特病病种目录》以来，拉萨市医疗保障局坚决贯彻自治区医疗保障局部署要求，紧扣健全多层次医疗保障体系、消除险种政策鸿沟、解决群众急难愁盼核心目标，全面推进职工医保与城乡居民医保门诊慢特病病种统一、流程统一、监管统一，政策落地平稳有序、保障效能持续释放、群众获得感显著提升。

据介绍，拉萨市医疗保障局严格落实自治区整合要求，将原职工医保36类、居民医保33类门诊慢特病病种合并优化，统一执行43类门诊慢特病病种，同步将国家《第一批罕见病目录》121个病种全部纳入门诊特殊病管理，彻底打破参保身份壁垒，实现职工与居民“病种同目录、保障同范围”，从制度上解决部分群众“想报报不了、保障不均衡”问题，推动拉萨市医保制度向公平统一、安全规范、可持续迈出关键一步。

全面规范待遇认定流程，区内就诊实行定点医疗机构“一站式”受理认定，区外就诊由参保地经办机构集中审核录入，罕见病患者凭二级以上定点医疗机构（含藏医院）诊断证明直接申请认定。严格执行长期病种认定管理规则，明确一年未就诊费用清零重新认定机制，确保资格管理规范精准。做好政策无缝衔接，原有慢特病资格直接接续、无需重新申请，区内参保关系转移（含跨险种）待遇资格互认，普通门诊统筹、慢特病、“两病”门诊用药、国谈药品保障互不挤占、不重复享受，群众办事更省心、待遇衔接更顺畅。

那么，门诊慢特病待遇如何呢？拉萨市医疗保障局相关工作人员介绍，该局严格执行自治区待遇标准，门诊慢特病政策范围内费用不设起付线，按职工医保、居民医保现行标准分别支付。同步落实多层次保障：职工参保人员自付费用纳入大额医疗费用补助或公务员医疗补助；居民参保人员自付费用纳入大病保险；符合条件对象依规享受医疗救助。明确罕见病分类保障路径，职工按原渠道保障，居民经基本医保报销后由医疗救助按规定予以托底，政策整合实施以来，拉萨市门诊慢特病已累计保障10.2万人次，共产生医疗费用8558.43万元，基本医保结算6225.28万元、大病补充保险结算855.82万元、医疗救助结算126.27万元、公务员医疗补助结算156.45万元、大额医疗补助基金结算179.01万元、职工个人账户结算223.34万元，切实减轻长期门诊治疗群众经济负担，筑牢防因病致贫返贫坚固防线。

同时，坚持诊疗规范、目录合规原则，慢特病保障范围内药品、检查、检验、治疗、医用材料严格执行国家及自治区医保目录，仅支付与病种临床诊疗规范相符的费用，坚决杜绝不合理支出。加强对定点医疗机构认定、诊疗、结算全流程监管，压实经办机构监管责任，强化数据监测与动态核查，推动基金使用精准高效、安全可控。

下一步，拉萨市医疗保障局将进一步优化经办服务、强化基金监管、深化政策宣传、健全长效机制，不断提升门诊慢特病保障公平性、可及性、便捷性，切实把医保改革红利转化为群众看得见、摸得着的民生福祉，推动全市医疗保障事业高质量发展。